医保费用监控与分析管理系统需求书

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医保费用监控与分析管理系统需求书
目录
医保费用监控与分析管理系统需求书.................................................................................................................................................1
1. 系统基本要求：................................................................................................................................................................................2
2. 系统和数据安全要求：....................................................................................................................................................................2
3. 系统性能要求：................................................................................................................................................................................3
4. 接口要求：........................................................................................................................................................................................3
5. 售后服务：........................................................................................................................................................................................4
系统功能需求:........................................................................................................................................................................................4
一、智能审核功能需求.........................................................................................................................................................................4
1、医保违规...........................................................................................................................................................................................4
1.1 医保规则库.......................................................................................................................................................................................4
1.2 违规实时警示...................................................................................................................................................................................6
1.3 违规报表...........................................................................................................................................................................................7
1.4 自定义规则管理...............................................................................................................................................................................8
2、数据核对...........................................................................................................................................................................................8
2.1 匹配报表...........................................................................................................................................................................................8
2.2 重复入院病人审核...........................................................................................................................................................................9
2.3 涉嫌低标准入院审核......................................................................................................................................................................9
2.4 涉嫌合理用药审核..........................................................................................................................................................................9
2.5 医保限制性用药审核......................................................................................................................................................................9
2.6 性别与诊断用药不符审核..............................................................................................................................................................9
2.7 超频次、超剂量审核....................................................................................................................................................................10
2.8 物价相关审核（多收费等）........................................................................................................................................................10
3、临床知识库.....................................................................................................................................................................................10
4、流程申请表单管理.........................................................................................................................................................................10
4.1 对接医保申请表单.........................................................................................................................................................................10
4.2  医保政策公告发布.......................................................................................................................................................................11
4.3  事后监控功能...............................................................................................................................................................................11
5、 医保对账功能...............................................................................................................................................................................13
6、其他统计指标需求.........................................................................................................................................................................13
7、特别说明：.....................................................................................................................................................................................15
8、基础数据维护.................................................................................................................................................................................15
二、按病种分值付费医保分析管理功能需求...................................................................................................................................16
1. 1、按病种分值付费管理.................................................................................................................................................................16
（根据政策调整需求）.......................................................................................................................................................................16
1.1. 在院病人管理................................................................................................................................................................................16
1.1.1 医生端.........................................................................................................................................................................................16
1.1.2 管理层端.....................................................................................................................................................................................17
1.2. 出院病人管理................................................................................................................................................................................18
1.2.1 出院病人管理.............................................................................................................................................................................18
1.2.2 分值分段管理 50%以下、50~100%、100~200%、200%以上病人分析......................................................................18
1.3. 绩效预警........................................................................................................................................................................................19
1.4. 医保管理门户................................................................................................................................................................................19
1.5. 手术麻醉费用管理........................................................................................................................................................................20
1.6. 转科病人管理................................................................................................................................................................................20
1.7. 门诊费用管理................................................................................................................................................................................21

2. 2、33 种指定手术单病种监控管理................................................................................................................................................22
（根据政策调整需要）.......................................................................................................................................................................22
3. 3、各类报表及数据分析.................................................................................................................................................................22
（根据需要调整需求）.......................................................................................................................................................................22
3.1. 3.1 费用构成分析..........................................................................................................................................................................22
3.2. 3.2 病种数据分析..........................................................................................................................................................................23
3.3. 3.3 各类报表（根据需要调整）..................................................................................................................................................24
4. 5、特别说明：.................................................................................................................................................................................24
三、医疗收费智能审核监控需求.......................................................................................................................................................24

总体要求：安全、实用、稳定、可扩展、易维护

1. 系统基本要求：

（1）服务器可以采用 Unix、Linux、Windows 等主流操作系统；

（2）应用展现支持主流浏览器，包括但不限于 IE、Firefox、Chrome、Safari 等；

采用 B/S 架构，纯 Web 操作环境，输入 URL 地址，即可访问；

（3）支持补丁升级；

（4）支持移动端访问。

2. 系统和数据安全要求：

（1）具有完备的安全机制完成用户的认证、授权和数据保密；

（2）移动端访问支持通过部署前置机的方式进行配置；

★（3）能够通过院方验收时进行的系统安全测试；

3. 系统性能要求：

（1）系统底层硬件部署方案遵循避免单点故障原则；

（2）能够实现以任一权限在其权限内的任一操作界面对全局数据查询返回等待时间

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医保费用监控与分析管理系统需求书目录医保费用监控与分析管理系统需求书.................................................................................................................................................11.系统基本要求：..................................................................................................................

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