模版_医疗机构变更登记申请书

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医疗机构变更登记申请书

（请在医疗机构电子化注册系统填报申请书并打印）

医疗机构名称(章)

登记号

(医疗机构代码)

统一社会信用代码

法定代表人(章)

(主要负责人)

申请日期

青岛市卫生健康委员会制

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容

时专用。医疗机构根据申请事项选择填写 10-1 至10-5 表格。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项

目一律使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312 小四号字，英文使

用12 号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章。

二、封面填写要求：

6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交申请书的日期（现场手签）。

三、申请变更登记事项填写要求：

9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；

10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划

“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加

（或注销）××科目”。

11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求：

12、申请变更登记提交文件、证件表内填写与提交材料一致；

13、申请变更登记理由简要说明；

14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部

门填写。

五、受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医

疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。

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摘要：

医疗机构变更登记申请书（请在医疗机构电子化注册系统填报申请书并打印）医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)统一社会信用代码法定代表人(章)(主要负责人)申请日期青岛市卫生健康委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。医疗机构根据申请事项选择填写10-1至10-5表格。2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练...

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