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医疗质量管理部门规章制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首

位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作，

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责

明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、

药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相

适应，人员组成会理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量

管理提供决策依据。

(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导

与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程:

(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

(4)临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

(5)各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析

技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立

切实可行的质量管理方案。

(1)医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，

重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

(2)质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果

评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核

心制度:

(1)核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例

讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、

死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临

床用血报审核查制度、技术准入制度、医疗事故责任追究制度等。

(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与

改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理

论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价

结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质

量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗指南》、《临床路径》

《单病种质量管理》指导临床医师的诊疗工作，规范临床医师的诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不

良事件报告系统能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序

的改进工作。

10、每季度进行一次质量大检查，质量的检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结

合，并纳入医院评审。

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摘要：

医疗质量管理部门规章制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作，2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(1)医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成会理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领...

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