医保控费与分析系统用户需求书

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4.0 菜根 2024-02-11 190 36.36KB 18 页 2菜币

医保控费与分析系统
目录
医保控费与分析系统................................................................................................................................1
用户需求书............................................................................................................................................2
1. 建设目标..........................................................................................................................................2
2. 建设内容要求..................................................................................................................................2
3. 技术要求..........................................................................................................................................4
3.1. 总体技术架构要求..........................................................................................................................4
3.2. 数据集成要求..................................................................................................................................5
3.3. 接口要求..........................................................................................................................................6
3.4. 设计要求..........................................................................................................................................6
4. 系统的功能需求..............................................................................................................................7
4.1. 病种分值控费..................................................................................................................................7
4.2. 医保决策分析..................................................................................................................................8
4.3. 智能审核........................................................................................................................................14
4.4. 责任医师........................................................................................................................................15
4.5. 医保对账........................................................................................................................................16
4.6. 市直省直区公医门诊总控............................................................................................................16
4.7. 病种精细化分析............................................................................................................................17
5. 其他要求........................................................................................................................................17
（一） 售后服务要求：........................................................................................................................17
（二） 培训要求....................................................................................................................................17
（三） 工期要求....................................................................................................................................18

1. 用户需求书

1.1. 建设目标

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大

制度安排。为解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，持续推进全民医疗保障

制度改革，中共中央国务院 2020 年2月25 日颁发了《关于深化医疗保障制度

改革的意见》，在建立管理高效的医保支付机制方面，将持续推进医保支付方

式改革，“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支

付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院

按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”，同时深化医药服务供给侧改革，

完善医药服务服务价格形成机制，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格

科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

医疗保障制度的深化改革为医院医保费用的管理监控提出更高的要求，随

着来我院就诊人员中参保患者所占的比例大幅增长，医院的医保费用超额风险

也在不断提升，医院必须通过精细化的管理手段，加强对医保费用的监控，提

升医院效益。为此，我院拟引进医保控费与分析服务，旨在紧贴医保政策动向，

提升院内医保管理质量，最大化降低医院医保费用垫付的亏损和拒付风险，力

求医保管理和控费到位且精准。

1.2. 建设内容要求

本次项目的建设内容如下表所示：

序号项目模块功能模块功能描述

病种分值控

费

病种分值测算数据

中心建立病种分值数据中心以及病种分值基础

库和费用测算应用库，根据病种分组规则

建立病种分组器，提供疾病入组功能

2病种分值库

3病种分组器

4事中入组提醒查询医生端病种分值事中入组和控费提醒功

能，病种分值与费用试算比较和查询功

能；在院患者费用和按病种分值入组情况

监控

5病种查询与试算

6在院患者费用监测

7在院患者入组监控

8医保决策分医保总体监控分析提供面向院领导的医保概览，对院领导、

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